....................................................................................	Jarosław, dnia..........................................................
imię i nazwisko
...........................................................................................................................................
(adres zameldowania)

Numer pesel

WNIOSEK

Składam wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ następujących członków rodziny, którzy nie zostali zgłoszeni do ubezpieczenia przez inne uprawnione osoby lub z innego tytułu.

Lp.	Nazwisko i imię	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Adres zamieszkania	Numer PESEL	Stopień niepełno- sprawności
*	
1							
2							
3							
3							
4							
5							
Za członków rodziny uważa się:
a)	 dzieci własne, dzieci drugiego współmałżonka, dzieci przysposobione oraz wnuki i dzieci przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształcą się dalej do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli dziecko jest niepełnosprawne w stopniu znacznym- bez ograniczenia wieku,
b)	  małżonka,
c)	  krewnych wstępnych (rodziców, dziadków, pradziadków) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. O wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy w Jarosławiu.

 *    Należy przedłożyć do wglądu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

.......................................................................................
(czytelny podpis osoby składającej wniosek )